• Lygia Bueno Fragoso

O que é um prontuário do paciente e quais informações deve conter?

Atualizado: Fev 13


Fonoaudiologia: Você anota os procedimentos que realiza no seu paciente em um prontuário?

O prontuário é um documento único, que são contempladas um conjunto de informações padronizadas e organizadas sobre todos os acontecimentos referentes aos cuidados prestados ao paciente. Com ele é possível comunicar com outros membros da equipe multiprofissional para melhor atender o paciente. As informações do prontuário são sigilosas e confidenciais e só podem ser divulgadas mediante autorização do paciente ou responsável.

Em um prontuário é importante conter dados da anamnese, dados da avaliação, data e horário do atendimento, dados dos testes realizados para avaliação e os seus resultados, dados sobre encaminhamentos e retornos, o diagnóstico, a prescrição da conduta e orientações ao paciente e/ou responsável. Além disso, é preciso ainda registrar informações a respeito dos procedimentos realizados e sobre a evolução do paciente.

É importante, também, anotar as faltas e atrasos, que podem comprometer a evolução do processo terapêutico. Ao final e encerramento das sessões, deve constar no prontuário um relatório final destacando os motivos do encerramento, o que foi realizado, os resultados obtidos, bem como outras informações relevantes para serem relatadas. O prontuário deve, portanto, ser legível e fidedigno. O uso de planilhas eletrônicas ajudam a organizar todas essas informações que precisam constar no prontuário de forma didática, eficiente e legível.


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