• Lygia Bueno Fragoso

MANUAL DA PLANILHA DE PRONTUARIO DE PACIENTES

Atualizado: Fev 13


DADOS DO PACIENTE

Nos dados do paciente ocorrerá identificação do paciente com os seus dados pessoais e o registro da anamnese.

Digite o nome completo do paciente, o RG, CPF, data de nascimento, sexo e os nomes dos responsáveis pelo paciente.

Registre os dados da anamnese ou registre as informações que obteve com um primeiro contato com o paciente.

PRIMEIROS ATENDIMENTOS

Os primeiros atendimentos consistem na anamnese, avaliação , encaminhamentos, diagnóstico e conduta , bem como orientações para o paciente ou responsável.

Geralmente no primeiro atendimento é realizada a anamnese. Caso você já tenha feito a anamnese no dia que obteve as informações pessoais do paciente basta copiar (Ctrl +C ) os dados e colar (Ctrl + V) nessa etapa.

Digite os testes e exames realizados durante a avaliação realizada no paciente, bem como os resultados obtidos.

Digite quais encaminhamentos foram solicitados para o paciente e o retorno desses encaminhamentos

Digite o diagnóstico e a conduta a ser realizada após a avaliação

Digite as orientações relatadas para o paciente e/ou responsável, assim como o cuidador.


TERAPIA

Na Terapia você irá registrar os procedimentos realizados na terapia e a evolução do paciente em cada sessão.

Digite a data que foi realizada a sessão de terapia e o horário

Digite qual o objetivo que pretende atingir com a terapia

Digite as estratégias adotadas para alcançar os objetivos pretendidos

Digite a evolução do paciente após a sessão de terapia.

Digite, caso houver, os testes e exames que foram necessários realizar com os seus respectivos resultados

Digite as condições e o estado geral do paciente no momento da intervenção clínica

Digite eventuais impedimentos que possam ter ocorrido durante a sessão de terapia

Digite, se houver, contato com outros profissionais no caso e as condutas realizadas

REGISTRO DE FALTAS E ATRASOS

No Registro de Faltas e Atrasos você poderá acompanhar as faltas e atrasos do seu paciente e relatar o motivo do encerramento.

REGISTRO DE FALTAS E ATRASOS

No Registro de Faltas e Atrasos você poderá acompanhar as faltas e atrasos do seu paciente e relatar o motivo do encerramento.

RELATÓRIO FINAL

O relatório final consiste em relatar os procedimentos, a evolução do paciente entre outras informações relevantes e o motivo do encerramento.


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